Inschrijfformulier

Welkom op de inschrijfpagina van Huisartsenpraktijk DE GELE LIS

U kunt zich hier alleen inschrijven als u woonachtig bent in Lisse of Lisserbroek.

GRAAG PER PERSOON 1 FORMULIER INVULLEN.

Wat moet u doen, naast het invullen van het inschrijfformulier:

Zelf uw vorige huisarts en apotheek op de hoogte brengen van uw verhuizing, na uw toestemming zullen zij uw dossier aan ons overdragen.

In het ziekenhuis doorgeven dat uw huisarts is veranderd.

U kunt zich aanmelden voor onze online service, zie mijngezondheid.net op onze website.


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
Krijgt u een griepvaccinatie?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.