Inschrijfformulier

Welkom op de inschrijfpagina van Huisartsenpraktijk DE GELE LIS

U kunt zich hier inschrijven als nieuwe patiënt. GRAAG PER PERSOON 1 FORMULIER INVULLEN.

Wat moet u doen:

Zelf uw vorige huisarts op de hoogte brengen van uw verhuizing.

Uw dossier wordt dan automatisch digitaal naar ons verzonden

U kunt zich aanmelden voor onze online service, zie mijngezondheid.net op onze website.


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
Krijgt u een griepvaccinatie?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.